Cancer de la thyroïde

On vient de vous découvrir un nodule thyroïdien. Qu'est-ce que c'est? Il s'agit d'une excroissance ou bosse qui origine de la thyroïde.

Si la thyroïde est plus grosse que la normale, on vous parlera en plus d'un goitre. Une grosse thyroïde peut être le site de un ou plusieurs nodules. Lorsqu’il y plusieurs nodules on va utiliser le terme goitre multinodulaire.

Dans la grande majorité des cas ces nodules n'empêchent pas la production d’hormones thyroïdienne ce qui veut dire que la fonction de la thyroïde demeure normale.   

Lorsqu'ils sont plus gros et mesurent plus de 3 à 4 cm, ils peuvent entraîner une gêne respiratoire, une difficulté à avaler, ou un changement de la voix.

Les nodules thyroïdiens sont plus fréquents chez :

• les femmes;
• les personnes de plus de de 50 ans;
• les personnes ayant reçu des traitements de radiothérapie ou de la radiation dans la région du cou.

On trouve les nodules thyroïdiens de plusieurs façons :

• la personne elle-même note un gonflement dans le cou;
• lors d’un examen médical;
• lors d’examens de radiologie (doppler carotidien, scan ou résonnance magnétique du cou ou du thorax) ou de médecine nucléaire (TEP ou tomographie par émission de positrons) faits pour d’autres raisons.

Comme 5 à 10 % de tous les nodules peuvent être des cancers de la thyroïde, des examens supplémentaires sont souvent faits.

Facteurs qui augmentent le risque qu’un nodule soit cancéreux :

• histoire familiale de cancer de la thyroïde;
• antécédents de radiothérapie ou autre radiation sur la région du cou;
• extrêmes d’âge : < 20 ans ou > 60-70 ans lors du diagnostic;
• le sexe masculin;
• nodule qui grossit rapidement;
• nodule peu mobile lors de la déglutition;
• caractéristiques suspectes lors de l’évaluation par échographie;
• présence de ganglions suspects au niveau du cou.

Que faire avec un nodule thyroïdien?

Le bilan combine la palpation du cou, des tests de laboratoire, d’imagerie et possiblement des biopsies.

Quand on palpe le cou, on tente d'évaluer la consistance de la thyroïde, sa mobilité ou la présence de ganglions augmentés de volume dans la région du cou. Dans les prises de sang, on mesure surtout la TSH. La TSH est une hormone sécrétée par la glande hypophyse (située au cerveau). La TSH stimule la production d’hormones thyroïdiennes et la croissance des cellules de la thyroïde.

Les niveaux de TSH ont une relation inverse avec la production d’hormones par la thyroïde. Lorsque la glande thyroïde fonctionne au ralenti, la TSH sera élevée dans le sang et on parle d’hypothyroïdie. À l'inverse, lorsque la glande thyroïde fonctionne trop, la TSH est basse et on parle d’hyperthyroïdie. La mesure de TSH est généralement normale pour les nodules thyroïdiens ainsi que les cancers.

La mesure des anticorps antithyroïdiens n’est pas nécessaire dans le bilan des nodules thyroïdiens avec TSH normale. Ce test est généralement fait lorsque la fonction de la thyroïde est anormale (TSH anormale) pour nous aider à mieux définir la cause.

L'échographie du cou est demandée lorsqu’on suspecte un nodule thyroïdien unique ou multiple. Il s’agit d’un test fait en radiologie qui utilise les ultrasons pour obtenir des renseignements supplémentaires sur les nodules soit :

• le degré d'échos qu'il génère : un nodule hypoéchogène renvoie moins les ultrasons que le reste de la thyroïde et est plus inquiétant
  
  

  Un nodule hypoéchogène

   

• ses dimensions;
• la composition : liquide versus solide;
• les contours : réguliers ou irréguliers;
• la présence de calcifications
  
  

  Un nodule avec microalcifications

   

• la vascularisation : présence de vaisseaux de sang à la périphérie à l’intérieur du nodule;
• la présence de ganglions suspects.

Aucun critère en soi à l'échographie n’est diagnostique de cancer mais, un nodule hypoéchogène, avec des contours irréguliers, des microcalcifications, plus haut que large ou avec extension au-delà de la capsule (enveloppe) de la thyroïde est plus souvent un cancer.

La cytoponction (ou biopsie à l'aiguille fine) nous aide à établir si un nodule est cancéreux ou pas. Elle est faite le plus souvent sous guidage échographique. Il s’agit de ponctionner le nodule avec une petite aiguille attachée à une seringue dans laquelle on aspire les cellules de la thyroïde.  Celles-ci peuvent ensuite être analysées par un  pathologiste. Ainsi, on sera en mesure de dire si le nodule est bénin (ou non cancéreux),  cancéreux ou si un doute persiste toujours. Le suivi et la suite du traitement sera ajusté selon ce résultat. Ceci guidera la suite du suivi ou du traitement.

Il est recommandé de faire une biopsie des nodules qui ont les caractéristiques suivantes :

• nodule de ≥ 1cm avec des caractéristiques suspectes à l’échographie;
• nodule de ≥ 1.5 cm qui présente peu de caractéristiques suspectes à l’échographie;
• nodule de ≥ 2 cm qui présente un risque minime de cancer selon les critères échographiques.

Les nodules qui sont entièrement liquides représentent des kystes et ne nécessitent pas des biopsies. Lorsqu’un kyste est volumineux et qu’il cause de l’inconfort local on peut aspirer le liquide pour tenter d’améliorer les symptômes.

Les résultats de la biopsie sont classifiés dans 6 grandes classes :

1. non satisfaisante;
2. bénin;
3. atypies de signification indéterminée/lésion folliculaire de signification indéterminée;
4. néoplasie folliculaire/suspect de néoplasie folliculaire;
5. suspect de malignité;
6. malin.

Cette classification utilisée avec les caractéristiques du nodule à l'échographie aide à  évaluer le risque de malignité et adapter le suivi pour chaque individu. Une recommandation de chirurgie est souvent faite pour les catégories « suspect de malignité » et « malin ».  

La scintigraphie de la thyroïde est maintenant rarement utilisée pour évaluer les nodules thyroïdiens. Il nécessite l'utilisation d'une petite dose de traceur radioactif pour déterminer si le nodule  retient le traceur (« nodule chaud ») ou ne fixe pas le traceur (« nodule froid »).

Ce test est plus utile lorsqu’on a un nodule qui est présent avec une surproduction d’hormones (hyperthyroïdie, dosage de TSH bas). Si le nodule est « chaud » et qu’il produit trop d’hormones, une biopsie n’est souvent pas nécessaire car les risques que ce nodule soit un cancer sont très faibles. Si le nodule est « froid », même en présence d’un excès d’hormones thyroïdiennes il faudra faire une biopsie.  

Le suivi des nodules thyroïdiens dépendra des résultats de l’investigation :

• Pour les nodules bénins selon le résultat de biopsie, il faut vérifier périodiquement que la production d’hormones demeure normale en mesurant la TSH. Il faudra aussi palper le cou régulièrement pour s'assurer que le nodule ne grossit pas. On utilisera aussi l'échographie, mais la fréquence de l'examen dépendra de la taille et des caractéristiques du nodule lors du bilan initial;
• Pour les nodules cancéreux ou ceux avec une probabilité élevée de cancer, la chirurgie est recommandée;
• Les nodules pour lesquels la biopsie reste incertaine, seront suivis par la mesure de la TSH dans le sang, l'examen du cou avec échographie périodique. Il faudra parfois répéter la biopsie, surtout si le nodule grossit dans le suivi.